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药品不良反应/事件报告表
患者信息:
  • *患者姓名:
  • *患者性别:
  • 患者年龄:
  • 体重:
  • *原患疾病:
  • 就诊医院:
  • 就诊科室:
  • 用药信息:
  • *怀疑药品名称:
  • *生产企业名称:
  • *生产批号:
  • 并用药品名称:
  • 生产企业名称:
  • 生产批号:
  • 过程描述:
  • *不良反应过程描述:
  • *报告者姓名:
  • *报告者联系方式:
  • *填表日期:
  • *是否同意随访: